Tipos de tratamento do câncer de próstata

Devido ao grande leque terapêutico, após o diagnóstico da doença cada caso deve ser avaliado individualmente por uma equipe multiprofissional para que se opte pelo melhor tratamento para cada paciente. Na escolha do tratamento devemos levar em conta fatores da doença como grau de agressividade do tumor ( Gleason ) e fatores do paciente como idade e morbidades. A escolha do tratamento ideal é a peça fundamental do sucesso do tratamento, pois sempre devemos procurar a cura, mas nunca fazer com que o tratamento seja mais prejudicial ao paciente do que a própria doença. Com este objetivo fazemos uma avaliação multiprofissional desde urologista (medico cirurgião), oncologista, fisioterapeuta, psicólogos e clínico geral para que em grupo chegamos juntos na melhor opção terapêutica para cada paciente. Este é o objetivo do Hospital Santa Paula, não apenas tratar a doença mas sim o paciente, dando o melhor suporte possível, sabendo que nenhum paciente é igual ao outro, tornando cada paciente especial e o foco de uma equipe multiprofissional criada e preparada para dar todo o suporte necessário neste momento de dificuldade.

Cirurgia

A remoção cirúrgica da próstata, ou prostatectomia, é um tratamento comum tanto para os cânceres de estágio precoce como para alguns casos selecionados de tumores mais avançados. A prostatectomia radical é eficiente contra tumores que ainda não se espalharam além da próstata; com as taxas de cura dependendo dos fatores de risco como o nível de PSA e escore de Gleason. Junto a retirada da próstata (prostatectomia) também é realizado a linfadenectomia, ou seja, retirado linfonodos pélvicos que são focos frequentes de metástases do câncer de próstata. Este material é então enviado ao laboratório de patologia que avalia a presença ou não de células tumorais nos linfonodos. Esta informação é importante pois orienta o tratamento complementar e o seguimento no pós-operatório. Após a cirurgia o acompanhamento e controle de cura se faz através do valor do PSA , a cirurgia é dita curativa quando o PSA zera ( ficando em valores muito baixos ) e permanecendo inalterável por mais de 5 anos. Caso o PSA suba durante o seguimento damos o diagnóstico de recidiva bioquímica e passamos a segunda linha de tratamento. A cirurgia tem como objetivo principal a cura da doença, mas em casos onde a doença já está mais avançada (fora da próstata) a simples remoção da próstata não retira toda a doença do paciente necessitando de tratamento complementar. Mas mesmo não sendo alcançado o objetivo principal da cura no paciente portador de câncer de próstata a cirurgia ajuda no controle local da doença além de reduzir a velocidade de progressão de metástases a distância.

Radioterapia e suas modalidades

Trata-se de um tratamento curativo para doença localizada ou localmente avançada. Poucos estudos com poder de detectar diferenças significativas (chamados estudos clínicos randomizados), compararam a radioterapia com a cirurgia, na tentativa de avaliar se existe um tratamento melhor que o outro. Apenas um estudo clínico randomizado comparou a prostatectomia radical e a radioterapia e demonstrou que a cirurgia previne mais a disseminação do tumor, reduzindo a possibilidade de metástases. (Paulson, Lin et al. 1982). A radioterapia pode ser indicada para alívio sintomático de dores ósseas ocasionadas por metástases.

Observação (watchful waiting) e Seguimento ativo (active surveillance)

A simples observação (do inglês watchful waiting), isto é, apenas acompanhar os pacientes diagnosticados com câncer de próstata até que o paciente apresente sintomas e tratá-los de forma paliativa, isto é, não curativa, demonstrou ser uma modalidade de tratamento com piores resultados quando comparado à cirurgia radical. Pacientes operados apresentaram maior sobrevida geral, melhor sobrevida relacionada ao câncer e menor chance de metástases ao longo da vida. O seguimento ativo (do inglês active surveillance) é uma modalidade onde o paciente é conduzido atentamente, com exames periódicos, existindo a necessidade de submeter o paciente a novas biópsias, optando por não tratar de imediato pacientes portadores de tumores de baixo risco de progressão. Desta forma, indicando o tratamento (seja prostatectomia radical seja radioterapia) somente aos pacientes em que o câncer progredir. Esta modalidade de tratamento tem a intenção de restringir a exposição aos riscos e complicações conhecidas (como incontinência urinária e disfunção sexual) a apenas os pacientes portadores de câncer não agressivos. Atualmente, devido a falta de acurácia em predizer quais pacientes são portadores de tumores de baixo-risco, o seguimento ativo é indicado a apenas um grupo restrito de pacientes portadores de tumores pouco agressivos ou com expectativa de vida < 10-15 anos, seja pela idade avançada, seja pelas doenças que o paciente já apresenta, as chamadas comorbidades (fumo, pressão alta, obesidade, sedentarismo…) que, por vezes, podem levar o paciente a morte antes do tumor progredir.

Terapia hormonal

A terapia hormonal usa medicamentos ou cirurgia para impedir que as células do câncer de próstata adquiram dihidrotestosterona (DHT), um hormônio produzido na próstata que é necessário para o crescimento e dispersão da maioria das células do câncer de próstata. O bloqueio do DHT geralmente faz com que o câncer de próstata pare de crescer e até mesmo diminua. Entretanto, a terapia hormonal raramente cura o câncer de próstata porque os cânceres que inicialmente respondem à terapia hormonal geralmente se tornam resistentes após um ou dois anos. A terapia hormonal é então usada quando o câncer já se espalhou da próstata. Também pode ser administrada para alguns homens que estão sob radioterapia ou fizeram cirurgia, para prevenir o retorno de seu câncer. A terapia hormonal para o câncer de próstata age nas vias metabólicas que o corpo usa para produzir a DHT. Um ciclo de retroalimentação envolvendo os testículos,hipotálamo, hipófise, supra-renais e próstata controla os níveis sanguíneos de DHT. Primeiro, os baixos níveis sanguíneos de DHT estimulam o hipotálamo a produzir hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). O GnRH então estimula a hipófise a produzir hormônio luteinizante (LH), o qual estimula os testículos a produzir testosterona. Finalmente, a testosterona dos testículos e a dehidroepiandrosterona das glândulas supra-renais estimulam a próstata a produzir mais DHT. A terapia hormonal diminui os níveis de DHT pois interrompe esta via metabólica em algum ponto. Existem diversas formas de terapia hormonal para o câncer de próstata:
  • Orquiectomia é a cirurgia para remover os testículos. Como os testículos produzem a maior parte da testosterona do corpo, a sua remoção cirúrgica faz com que os níveis de testosterona caiam logo em seguida. Com isso, a próstata não somente deixa de receber estímulo da testosterona para produzir mais DHT, como também não possui testosterona suficiente para transformá-la em DHT.
  • Antiandrógenos são medicamentos como flutamida, bicalutamida, nilutamida, e acetato de ciproterona que diretamente bloqueiam as ações da testosterona e da DHT no interior das células do câncer de próstata.
  • Medicamentos que bloqueiam a produção dos andrógenos supra-renais como a DHEA incluem o cetoconazol e a aminoglutetimida. Como as glândulas supra-renais produzem somente cerca de 5% dos andrógenos do corpo, estes medicamentos são geralmente usados somente em combinação com outros métodos que possam bloquear os 95% de andrógenos produzidos pelos testículos. Estes métodos combinados são chamados de bloqueio androgênico total (BAT). O BAT também pode ser obtido com o uso de antiandrógenos.
  • A ação do hormônio liberador de gonadotrofina pode ser interrompida de duas maneiras. Os antagonistas do GnRH impedem a produção de LH diretamente, enquanto os agonistas do GnRH inibem o LH através de um processo de regulação para baixo (downregulation) após um efeito de estimulação inicial. Abarelix é um exemplo de antagonista do GnRH, enquanto os agonistas do GnRH incluem leuprolida, goserelin, triptorelin e buserelin.
Inicialmente, os agonistas do GnRH aumentam a produção do LH. Entretanto, como o constante fornecimento desta medicação não coincide com o ritmo de produção natural do corpo, a produção de LH e GnRH diminui após algumas semanas. Os tratamentos hormonais que mais têm sucesso são a orquiectomia e os agonistas do GnRH. Apesar de seu elevado custo, os agonistas do GnRH são geralmente escolhidos ao invés da orquiectomia, por questões cosméticas e emocionais. Cada tratamento possui desvantagens que limitam seu uso em certas circunstâncias. Apesar de a orquiectomia ser uma cirurgia de baixo risco, o impacto psicológico da remoção dos testículos pode ser significante. A perda de testosterona também causa ondas de calor, ganho de peso, perda da libido, aumento das mama (ginecomastia),impotência e osteoporose. Os agonistas do GnRH podem causar os mesmos efeitos da orquiectomia mas podem causar piores sintomas no início do tratamento. Quando os agonistas do GnRH começam a ser usados, os aumentos de testosterona podem levar a uma dor aumentada nos ossos (originada do câncer metastático), então antiandrógenos são usados para diminuir estes efeitos colaterais. Os estrógenos não são comumente utilizados pois eles aumentam o risco de doença cardiovascular etrombose. Os antiandrógenos geralmente não causam impotência e geram menos dor nos óssos e massa muscular. O cetoconazol pode causar lesões no fígado com o uso prologando e a aminoglutetimida pode causar rashes cutâneos.

Complicações e efeitos colaterais do tratamento do câncer de próstata:

próstata é uma glândula masculina responsável pela produção do sêmen e cresce induzida pelo hormônio masculino (testosterona). Após a prostatectomia o paciente não apresentará o volume ejaculatório. No entanto o orgasmo (prazer) não é alterado. As complicações mais importantes do tratamento cirúrgico são a incontinência urinária e a disfunção erétil, mas isto não significa que todos os pacientes irão apresenta-las. Na cirurgia, quando o tumor está intra-prostático (em estágio inicial), podemos tentar a realização da prostatectomia com a técnica de preservação dos nervos responsáveis pela ereção e pela continência urinária. Infelizmente, em casos onde o tumor está mais avançado e com acometimento dos nervos, a sua preservação nem sempre é possível, pois acarretaria em manter tecido doente ainda no paciente, e o objetivo maior do tratamento é salvar sua vida. Após a cura, tanto a disfunção erétil como a incontinência urinária podem ser tratadas com medicamentos associados ou não a cirurgia com uso de próteses. As complicações da radioterapia são semelhantes às da cirurgia, pois ao usar radiação para matar as células cancerosas também são danificados nervos. Duas complicações exclusivas da radioterapia são a proctite e a cistite actínicas, causadas por efeito da radiação no reto e na bexiga. A hormonioterapia atua reduzindo os níveis da testosterona e levando a complicações decorrentes do hipogonadismo (baixa dos hormônios masculinos) como fogachos (ondas de calor), perda óssea, redução do libido e disfunção erétil. Devido aos bons resultados do tratamento temos que avaliar também desejo do paciente em ser pai no futuro. Caso ainda deseje a paternidade, recomendamos e orientamos o congelamento de sêmen antes do início do tratamento, pois, desta maneira, após a cura, o paciente ainda poderá desfrutar de uma vida saudável e de boa qualidade por muitos anos.

Câncer de próstata avançado:

É dito avançado o câncer que já está fora do seu sítio original, ou seja, quando ocorrem metástases, que são implantes tumorais fora da próstata. Neste caso, além do tratamento local da doença, realizamos também um tratamento especifico para cada lesão. Com a ajuda da Medicina Nuclear podemos localizar as lesões metastáticas e realizar um tratamento especifico para cada uma delas.

TRATAMENTO DE DOR ÓSSEA COM SAMÁRIO-153

O tratamento com EDTMP- samário-153 tem como objetivo o controle da dor causada por metástases ósseas (acometimento do osso pelas células do tumor). O EDTMP-samário-153 é um material radioativo que tem a capacidade de ligação às lesões ósseas, onde realizará o seu efeito analgésico.

Reposta ao Tratamento

O tratamento com EDTMP-Samário-153 tem uma probalidade de 60-80% de reduzir os sintomas dolorosos causados por metástases ósseas (acometimento dos ossos pelas células do tumor). Pode ocorrer uma piora transitória da dor nos primeiros dias após a dose (geralmente nas primeiras 24 a 48 horas). Este fato pode ocorrer em cerca de 20% dos pacientes. A melhora da dor em geral ocorre dentro de uma semana. A dor poderá diminuir ou desaparecer por cerca de 2 a 4 meses. Uma nova aplicação poderá ser reavaliada após este período. Falha do tratamento pode ocorrer em 10 a 30% dos casos. O paciente pode utilizar a medicação analgésica durante os primeiros dias após a aplicação do EDTMP-Samário-153 e reduzir gradativamente a dose, de acordo com a resposta ao tratamento.