Cancer de próstata

Cance de Próstata

O texto a seguir tem por objetivo uma leitura simples e clara sem termos médicos rebuscados para uma maior clareza nas informações a todos os homens, pacientes e familiares de portadores de câncer de próstata. As informações contidas neste texto não substituem a consulta medica, agende uma consulta para mais informações.

Câncer de próstata, também denominado de carcinoma da próstata, é uma neoplasia que tem seu desenvolvimento na próstata, uma glândula do sistema reprodutor masculino. A maioria dos cânceres de próstata é de crescimento lento, no entanto, alguns crescem relativamente rápido. As células cancerosas podem espalhar-se a partir da próstata para outras partes do corpo, particularmente os ossos e os linfonodos. Inicialmente pode ser assintomático, mas em estágios avançados pode causar dificuldade para urinar, presença de sangue na urina ou dor na pelve, costas ou ao urinar. Os sinais clínicos são muito semelhantes aos da hiperplasia benigna da próstata. Outros sintomas tardios podem incluir sensação de cansaço devido aos baixos níveis de células vermelhas no sangue e disfunção erétil.

Este tipo de câncer se desenvolve mais frequentemente em homens acima dos 50 anos de idade. Ocorre somente em homens, já que a próstata é uma glândula exclusiva deste sexo. É o tipo de câncer mais comum em homens nos Estados Unidos, país em que é a segunda maior causa de mortes masculinas por câncer, atrás somente do câncer de pulmão. Entretanto, muitos homens que desenvolvem câncer de próstata não apresentam sintomas e acabam morrendo por outras causas.

O câncer de próstata é mais frequentemente descoberto através de exame físico ou por monitoração dos exames de sangue, como o teste do "PSA" (sigla em inglês para antígeno prostático específico). Atualmente existe alguma preocupação sobre a acurácia do teste de PSA e sua real utilidade. Uma suspeita de câncer de próstata é tipicamente confirmada ao se remover uma amostra da próstata (biópsia) e examinando-a sob microscópio. Outros exames, como raio-X e exames de imagem para os ossos (cintilografia óssea), podem ser realizados para determinar se o câncer de próstata se espalhou. O câncer de próstata pode ser tratado com cirurgia, radioterapia, terapia hormonal ou alguma combinação destes. A idade e saúde do homem, assim como a extensão da doença e aparência sob análise microscópica são fatores que devem ser avaliados por uma equipe multiprofissional para realizar o melhor tratamento para cada paciente. Assim sendo o tratamento deve ser individualizado após avaliação de toda a equipe.

O rastreio de pacientes para qualquer doença maligna se baseia no fato de que a detecção precoce da doença facilita seu tratamento e aumenta os índices de cura. Para ser eficaz, requer que sejam realizados testes eficientes, facilmente administrados, e capazes de detectar cânceres significativos em estágios pré-clínicos ou em condições de tratamento curativos.

O exame de rastreamento, detecção precoce, geralmente é realizado pelo exame do PSA e pelo exame digital da próstata (o toque retal). Recentemente, novas recomendações têm sido feitas pelas grandes sociedades especializadas. Um estudo europeu demonstrou que os homens com idade de 55 a 69 anos são os que mais se beneficiam quando submetidos aos exames periódicos. (Shröeder, F. NEJM 2008)

A ampla disseminação do uso do teste de PSA foi baseada na grande possibilidade de detecção de tumores em estágio inicial, principalmente quando comparado ao exame de toque retal isoladamente. Além disso, um exame de toque retal normal, não descarta a existência de um câncer de próstata. Numerosas abordagens foram propostas para melhorar a acurácia do uso do PSA na detecção do câncer de próstata, incluindo a sua velocidade de duplicação, PSA livre, densidade de PSA e adequação do ponto de corte em função da idade, raça ou grupo étnico, porém nenhuma delas tem eficácia clínica comprovada.

A orientação atual da Sociedade Americana de Urologia, bem como da Sociedade Brasileira de Urologia, estimula uma decisão conjunta entre o paciente e seu médico no sentido de se fazer o exame de PSA rotineiramente nos pacientes com expectativa de vida acima de 10 anos, deixando claro para o paciente a possibilidade de diagnóstico de tumores insignificantes e que não teriam impacto na sobrevida daquele indivíduo.

O diagnóstico do câncer de próstata só é confirmado após análise histopatológica de amostra de tecido prostático. O simples aumento do PSA ou a alteração no toque retal não confirmam o diagnóstico, mas são ferramentas importantes para indicar a biópsia. Na prática clínica observamos muitas situações benignas que podem causar o aumento do PSA como a Hiperplasia Prostática Benigna ( HPB ) , prostatite e até mesmo ciclismo ou relação sexual podem aumentar o valor do PSA sem a presença do câncer da prostata.

O objetivo do rastreamento com PSA e toque retal é indicar a biópsia da prostática apenas aos pacientes que realmente tenham risco de serem portadores da neoplasia, evitando assim a indicação desnecessária de biopsias, reduzindo custos e complicações deste procedimento.

Biópsia

Se há suspeita de câncer, realiza-se uma biópsia da próstata. Durante a biópsia o urologista obtém amostras do tecido da próstata através do reto.

As biópsias de próstata são feitas rotineiramente e raramente necessitam de hospitalização.

As amostras de tecido da próstata são então examinadas sob microscópio para determinar se há presença de células cancerosas e para avaliar as características microscópicas (ou escore de Gleason) de algum câncer encontrado.

O que é escore de Gleason?

Escore de Gleason é uma pontuação dada a um câncer de próstata baseada em sua aparência microscópica. Escores maiores estão associados a piores prognósticos, já que são dados a cânceres mais agressivos.

O escore de Gleason é composto pela soma de dois números que variam de 1 a 5, variando de 2 (1+1) até 10 (5+5). Quanto mais alto o Gleason , mais agressivo é o tumor.

  • Grau 1 - A próstata cancerosa se parece muito com o tecido normal. As glândulas são pequenas, bem-formadas e muito próximas.
  • Grau 2 - O tecido ainda possui glândulas bem formadas, mas elas são maiores e possuem mais tecido entre cada uma.
  • Grau 3 - O tecido ainda possui glândulas reconhecíveis, mas as células são mais escuras. Em uma magnificação maior, algumas destas células deixaram as glândulas e estão começando a invadir o tecido circundante.
  • Grau 4 - O tecido possui poucas glândulas reconhecíveis. Muitas células estão invadindo o tecido circundante.
  • Grau 5 - O tecido não possui glândulas reconhecíveis.

O escore de Gleason é usado para ajudar a avaliar o prognóstico de homens com câncer de próstata. Junto com outros parâmetros, o escore de Gleason é incorporado a uma estratégia de estadiamento do câncer de próstata que proporciona um prognóstico e ajuda a guiar a terapia.

MEDICINA DIAGNÓSTICA

Uso da medicina nuclear no câncer de próstata

Um grande diferencial de sermos um grupo multiprofissional focado em apenas um diagnóstico é a possibilidade do uso de um arsenal maior para o diagnóstico especifico do câncer de próstata. Nós temos o privilégio de contar com os melhores profissionais e os equipamentos mais modernos empregando esta tecnologia de ponta para termos o diagnóstico mais preciso, avaliando o melhor tratamento para cada paciente individualmente.

CINTILOGRAFIA ÓSSEA:

A cintilografia óssea é um exame em que é injetado pela veia uma substância radioativa, um radiofármaco que se distribui nos ossos. Este exame é utilizado para detectar metástases ósseas de cânceres da próstata.

Como é feita a cintilografia óssea

A cintilografia óssea é feita com a injeção pela veia do radiofármaco. Depois de receber o radiofármaco, o paciente pode voltar para casa, regressando cerca de 2-4 horas depois, dando tempo ao radiofármaco para se distribuir.

Normalmente, o exame dura entre 30-40 minutos e o paciente não necessita de jejum, nem ter nenhum cuidado especial.

Neoplasia de próstata e PET-CT

O papel da PET-CT ainda é limitado na avaliação do tumor primário, estadiamento linfonodal e metastático inicial e recidiva bioquímica. Porém já tem eficácia comprovada na avaliação de resposta a terapia, principalmente após terapia de bloqueio hormonal.

Devido ao grande leque terapêutico, após o diagnóstico da doença cada caso deve ser avaliado individualmente por uma equipe multiprofissional para que se opte pelo melhor tratamento para cada paciente.

Na escolha do tratamento devemos levar em conta fatores da doença como grau de agressividade do tumor ( Gleason ) e fatores do paciente como idade e morbidades. A escolha do tratamento ideal é a peça fundamental do sucesso do tratamento, pois sempre devemos procurar a cura, mas nunca fazer com que o tratamento seja mais prejudicial ao paciente do que a própria doença.

Com este objetivo fazemos uma avaliação multiprofissional desde urologista (medico cirurgião), oncologista, fisioterapeuta, psicólogos e clínico geral para que em grupo chegamos juntos na melhor opção terapêutica para cada paciente. Este é o objetivo do Hospital Santa Paula, não apenas tratar a doença mas sim o paciente, dando o melhor suporte possível, sabendo que nenhum paciente é igual ao outro, tornando cada paciente especial e o foco de uma equipe multiprofissional criada e preparada para dar todo o suporte necessário neste momento de dificuldade.

Cirurgia

A remoção cirúrgica da próstata, ou prostatectomia, é um tratamento comum tanto para os cânceres de estágio precoce como para alguns casos selecionados de tumores mais avançados.

A prostatectomia radical é eficiente contra tumores que ainda não se espalharam além da próstata; com as taxas de cura dependendo dos fatores de risco como o nível de PSA e escore de Gleason.

Junto a retirada da próstata (prostatectomia) também é realizado a linfadenectomia, ou seja, retirado linfonodos pélvicos que são focos frequentes de metástases do câncer de próstata. Este material é então enviado ao laboratório de patologia que avalia a presença ou não de células tumorais nos linfonodos. Esta informação é importante pois orienta o tratamento complementar e o seguimento no pós-operatório.

Após a cirurgia o acompanhamento e controle de cura se faz através do valor do PSA , a cirurgia é dita curativa quando o PSA zera ( ficando em valores muito baixos ) e permanecendo inalterável por mais de 5 anos. Caso o PSA suba durante o seguimento damos o diagnóstico de recidiva bioquímica e passamos a segunda linha de tratamento.

A cirurgia tem como objetivo principal a cura da doença, mas em casos onde a doença já está mais avançada (fora da próstata) a simples remoção da próstata não retira toda a doença do paciente necessitando de tratamento complementar. Mas mesmo não sendo alcançado o objetivo principal da cura no paciente portador de câncer de próstata a cirurgia ajuda no controle local da doença além de reduzir a velocidade de progressão de metástases a distância.

Radioterapia e suas modalidades

Trata-se de um tratamento curativo para doença localizada ou localmente avançada. Poucos estudos com poder de detectar diferenças significativas (chamados estudos clínicos randomizados), compararam a radioterapia com a cirurgia, na tentativa de avaliar se existe um tratamento melhor que o outro. Apenas um estudo clínico randomizado comparou a prostatectomia radical e a radioterapia e demonstrou que a cirurgia previne mais a disseminação do tumor, reduzindo a possibilidade de metástases. (Paulson, Lin et al. 1982). A radioterapia pode ser indicada para alívio sintomático de dores ósseas ocasionadas por metástases.

Observação (watchful waiting) e Seguimento ativo (active surveillance)

A simples observação (do inglês watchful waiting), isto é, apenas acompanhar os pacientes diagnosticados com câncer de próstata até que o paciente apresente sintomas e tratá-los de forma paliativa, isto é, não curativa, demonstrou ser uma modalidade de tratamento com piores resultados quando comparado à cirurgia radical. Pacientes operados apresentaram maior sobrevida geral, melhor sobrevida relacionada ao câncer e menor chance de metástases ao longo da vida.

O seguimento ativo (do inglês active surveillance) é uma modalidade onde o paciente é conduzido atentamente, com exames periódicos, existindo a necessidade de submeter o paciente a novas biópsias, optando por não tratar de imediato pacientes portadores de tumores de baixo risco de progressão.

Desta forma, indicando o tratamento (seja prostatectomia radical seja radioterapia) somente aos pacientes em que o câncer progredir. Esta modalidade de tratamento tem a intenção de restringir a exposição aos riscos e complicações conhecidas (como incontinência urinária e disfunção sexual) a apenas os pacientes portadores de câncer não agressivos. Atualmente, devido a falta de acurácia em predizer quais pacientes são portadores de tumores de baixo-risco, o seguimento ativo é indicado a apenas um grupo restrito de pacientes portadores de tumores pouco agressivos ou com expectativa de vida < 10-15 anos, seja pela idade avançada, seja pelas doenças que o paciente já apresenta, as chamadas comorbidades (fumo, pressão alta, obesidade, sedentarismo...) que, por vezes, podem levar o paciente a morte antes do tumor progredir.

Terapia hormonal

A terapia hormonal usa medicamentos ou cirurgia para impedir que as células do câncer de próstata adquiram dihidrotestosterona (DHT), um hormônio produzido na próstata que é necessário para o crescimento e dispersão da maioria das células do câncer de próstata. O bloqueio do DHT geralmente faz com que o câncer de próstata pare de crescer e até mesmo diminua. Entretanto, a terapia hormonal raramente cura o câncer de próstata porque os cânceres que inicialmente respondem à terapia hormonal geralmente se tornam resistentes após um ou dois anos. A terapia hormonal é então usada quando o câncer já se espalhou da próstata. Também pode ser administrada para alguns homens que estão sob radioterapia ou fizeram cirurgia, para prevenir o retorno de seu câncer.

A terapia hormonal para o câncer de próstata age nas vias metabólicas que o corpo usa para produzir a DHT. Um ciclo de retroalimentação envolvendo os testículos,hipotálamo, hipófise, supra-renais e próstata controla os níveis sanguíneos de DHT. Primeiro, os baixos níveis sanguíneos de DHT estimulam o hipotálamo a produzir hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). O GnRH então estimula a hipófise a produzir hormônio luteinizante (LH), o qual estimula os testículos a produzir testosterona. Finalmente, a testosterona dos testículos e a dehidroepiandrosterona das glândulas supra-renais estimulam a próstata a produzir mais DHT. A terapia hormonal diminui os níveis de DHT pois interrompe esta via metabólica em algum ponto.

Existem diversas formas de terapia hormonal para o câncer de próstata:

  • Orquiectomia é a cirurgia para remover os testículos. Como os testículos produzem a maior parte da testosterona do corpo, a sua remoção cirúrgica faz com que os níveis de testosterona caiam logo em seguida. Com isso, a próstata não somente deixa de receber estímulo da testosterona para produzir mais DHT, como também não possui testosterona suficiente para transformá-la em DHT.
  • Antiandrógenos são medicamentos como flutamida, bicalutamida, nilutamida, e acetato de ciproterona que diretamente bloqueiam as ações da testosterona e da DHT no interior das células do câncer de próstata.
  • Medicamentos que bloqueiam a produção dos andrógenos supra-renais como a DHEA incluem o cetoconazol e a aminoglutetimida. Como as glândulas supra-renais produzem somente cerca de 5% dos andrógenos do corpo, estes medicamentos são geralmente usados somente em combinação com outros métodos que possam bloquear os 95% de andrógenos produzidos pelos testículos. Estes métodos combinados são chamados de bloqueio androgênico total (BAT). O BAT também pode ser obtido com o uso de antiandrógenos.
  • A ação do hormônio liberador de gonadotrofina pode ser interrompida de duas maneiras. Os antagonistas do GnRH impedem a produção de LH diretamente, enquanto os agonistas do GnRH inibem o LH através de um processo de regulação para baixo (downregulation) após um efeito de estimulação inicial. Abarelix é um exemplo de antagonista do GnRH, enquanto os agonistas do GnRH incluem leuprolida, goserelin, triptorelin e buserelin.

Inicialmente, os agonistas do GnRH aumentam a produção do LH. Entretanto, como o constante fornecimento desta medicação não coincide com o ritmo de produção natural do corpo, a produção de LH e GnRH diminui após algumas semanas.

Os tratamentos hormonais que mais têm sucesso são a orquiectomia e os agonistas do GnRH. Apesar de seu elevado custo, os agonistas do GnRH são geralmente escolhidos ao invés da orquiectomia, por questões cosméticas e emocionais.

Cada tratamento possui desvantagens que limitam seu uso em certas circunstâncias. Apesar de a orquiectomia ser uma cirurgia de baixo risco, o impacto psicológico da remoção dos testículos pode ser significante. A perda de testosterona também causa ondas de calor, ganho de peso, perda da libido, aumento das mama (ginecomastia),impotência e osteoporose. Os agonistas do GnRH podem causar os mesmos efeitos da orquiectomia mas podem causar piores sintomas no início do tratamento. Quando os agonistas do GnRH começam a ser usados, os aumentos de testosterona podem levar a uma dor aumentada nos ossos (originada do câncer metastático), então antiandrógenos são usados para diminuir estes efeitos colaterais. Os estrógenos não são comumente utilizados pois eles aumentam o risco de doença cardiovascular etrombose. Os antiandrógenos geralmente não causam impotência e geram menos dor nos óssos e massa muscular. O cetoconazol pode causar lesões no fígado com o uso prologando e a aminoglutetimida pode causar rashes cutâneos.

Complicações e efeitos colaterais do tratamento do câncer de próstata:

próstata é uma glândula masculina responsável pela produção do sêmen e cresce induzida pelo hormônio masculino (testosterona).

Após a prostatectomia o paciente não apresentará o volume ejaculatório. No entanto o orgasmo (prazer) não é alterado.

As complicações mais importantes do tratamento cirúrgico são a incontinência urinária e a disfunção erétil, mas isto não significa que todos os pacientes irão apresenta-las.

Na cirurgia, quando o tumor está intra-prostático (em estágio inicial), podemos tentar a realização da prostatectomia com a técnica de preservação dos nervos responsáveis pela ereção e pela continência urinária. Infelizmente, em casos onde o tumor está mais avançado e com acometimento dos nervos, a sua preservação nem sempre é possível, pois acarretaria em manter tecido doente ainda no paciente, e o objetivo maior do tratamento é salvar sua vida.

Após a cura, tanto a disfunção erétil como a incontinência urinária podem ser tratadas com medicamentos associados ou não a cirurgia com uso de próteses.

As complicações da radioterapia são semelhantes às da cirurgia, pois ao usar radiação para matar as células cancerosas também são danificados nervos. Duas complicações exclusivas da radioterapia são a proctite e a cistite actínicas, causadas por efeito da radiação no reto e na bexiga. A hormonioterapia atua reduzindo os níveis da testosterona e levando a complicações decorrentes do hipogonadismo (baixa dos hormônios masculinos) como fogachos (ondas de calor), perda óssea, redução do libido e disfunção erétil.

Devido aos bons resultados do tratamento temos que avaliar também desejo do paciente em ser pai no futuro. Caso ainda deseje a paternidade, recomendamos e orientamos o congelamento de sêmen antes do início do tratamento, pois, desta maneira, após a cura, o paciente ainda poderá desfrutar de uma vida saudável e de boa qualidade por muitos anos.

Câncer de próstata avançado:

É dito avançado o câncer que já está fora do seu sítio original, ou seja, quando ocorrem metástases, que são implantes tumorais fora da próstata. Neste caso, além do tratamento local da doença, realizamos também um tratamento especifico para cada lesão. Com a ajuda da Medicina Nuclear podemos localizar as lesões metastáticas e realizar um tratamento especifico para cada uma delas.

TRATAMENTO DE DOR ÓSSEA COM SAMÁRIO-153

O tratamento com EDTMP- samário-153 tem como objetivo o controle da dor causada por metástases ósseas (acometimento do osso pelas células do tumor).

O EDTMP-samário-153 é um material radioativo que tem a capacidade de ligação às lesões ósseas, onde realizará o seu efeito analgésico.

Reposta ao Tratamento

O tratamento com EDTMP-Samário-153 tem uma probalidade de 60-80% de reduzir os sintomas dolorosos causados por metástases ósseas (acometimento dos ossos pelas células do tumor).

Pode ocorrer uma piora transitória da dor nos primeiros dias após a dose (geralmente nas primeiras 24 a 48 horas). Este fato pode ocorrer em cerca de 20% dos pacientes.

A melhora da dor em geral ocorre dentro de uma semana. A dor poderá diminuir ou desaparecer por cerca de 2 a 4 meses. Uma nova aplicação poderá ser reavaliada após este período.

Falha do tratamento pode ocorrer em 10 a 30% dos casos.

O paciente pode utilizar a medicação analgésica durante os primeiros dias após a aplicação do EDTMP-Samário-153 e reduzir gradativamente a dose, de acordo com a resposta ao tratamento.

O tratamento do câncer de próstata deve ser realizado por uma equipe multiprofissional composta por diversos especialistas altamente qualificados, cada um responsável por diferentes cuidados e demandas de cada paciente. Esta equipe de profissionais, composta por diversas especialidades, é conhecida como Equipe de Atendimento Multidisciplinar, sendo formada por oncologistas clínicos, cirurgiões, radioterapeutas, enfermeiras, farmacêuticos, nutricionistas, fisioterapeutas e psicólogos.

Outros grupos com formação especializada, tais como radiologistas, patologistas e especialistas em cuidados paliativos também contribuem para o atendimento de pessoas com câncer e compõem, ao longo das diversas fases do tratamento, a equipe de atendimento do paciente.

No momento do diagnóstico e do tratamento efetivo, a presença de uma equipe multidisciplinar definida melhora a discussão dos casos e afetava positivamente o planejamento e implementação da terapia, com maior adesão às recomendações e maior eficiência na tomada de decisões clínicas, na informação dos pacientes e nos encaminhamentos para especialidades.

Junto com o Hospital Santa Paula contamos com uma equipe multiprofissional e estrutura hospitalar moderna para fornecer o que há de melhor a nossos pacientes.

O câncer de próstata tem muitas opções de tratamento que podem levar a resultados muito bons. O prognóstico deve ser feito após avaliação criteriosa de cada caso.

Com o objetivo de oferecer o melhor tratamento disponível, nós do Hospital Santa Paula criamos uma unidade especifica para o acompanhamento do paciente com câncer de próstata com foco na manutenção da boa qualidade de vida, pois acreditamos que não basta curar a doença, temos que tratar o paciente!