Cancer de prstata

Cance de Prstata

O texto a seguir tem por objetivo uma leitura simples e clara sem termos mdicos rebuscados para uma maior clareza nas informaes a todos os homens, pacientes e familiares de portadores de cncer de prstata. As informaes contidas neste texto no substituem a consulta medica, agende uma consulta para mais informaes.

Cncer de prstata, tambm denominado de carcinoma da prstata, uma neoplasia que tem seu desenvolvimento na prstata, uma glndula do sistema reprodutor masculino. A maioria dos cnceres de prstata de crescimento lento, no entanto, alguns crescem relativamente rpido. As clulas cancerosas podem espalhar-se a partir da prstata para outras partes do corpo, particularmente os ossos e os linfonodos. Inicialmente pode ser assintomtico, mas em estgios avanados pode causar dificuldade para urinar, presena de sangue na urina ou dor na pelve, costas ou ao urinar. Os sinais clnicos so muito semelhantes aos da hiperplasia benigna da prstata. Outros sintomas tardios podem incluir sensao de cansao devido aos baixos nveis de clulas vermelhas no sangue e disfuno ertil.

Este tipo de cncer se desenvolve mais frequentemente em homens acima dos 50 anos de idade. Ocorre somente em homens, j que a prstata uma glndula exclusiva deste sexo. o tipo de cncer mais comum em homens nos Estados Unidos, pas em que a segunda maior causa de mortes masculinas por cncer, atrs somente do cncer de pulmo. Entretanto, muitos homens que desenvolvem cncer de prstata no apresentam sintomas e acabam morrendo por outras causas.

O cncer de prstata mais frequentemente descoberto atravs de exame fsico ou por monitorao dos exames de sangue, como o teste do "PSA" (sigla em ingls para antgeno prosttico especfico). Atualmente existe alguma preocupao sobre a acurcia do teste de PSA e sua real utilidade. Uma suspeita de cncer de prstata tipicamente confirmada ao se remover uma amostra da prstata (bipsia) e examinando-a sob microscpio. Outros exames, como raio-X e exames de imagem para os ossos (cintilografia ssea), podem ser realizados para determinar se o cncer de prstata se espalhou. O cncer de prstata pode ser tratado com cirurgia, radioterapia, terapia hormonal ou alguma combinao destes. A idade e sade do homem, assim como a extenso da doena e aparncia sob anlise microscpica so fatores que devem ser avaliados por uma equipe multiprofissional para realizar o melhor tratamento para cada paciente. Assim sendo o tratamento deve ser individualizado aps avaliao de toda a equipe.

O rastreio de pacientes para qualquer doena maligna se baseia no fato de que a deteco precoce da doena facilita seu tratamento e aumenta os ndices de cura. Para ser eficaz, requer que sejam realizados testes eficientes, facilmente administrados, e capazes de detectar cnceres significativos em estgios pr-clnicos ou em condies de tratamento curativos.

O exame de rastreamento, deteco precoce, geralmente realizado pelo exame do PSA e pelo exame digital da prstata (o toque retal). Recentemente, novas recomendaes tm sido feitas pelas grandes sociedades especializadas. Um estudo europeu demonstrou que os homens com idade de 55 a 69 anos so os que mais se beneficiam quando submetidos aos exames peridicos. (Shreder, F. NEJM 2008)

A ampla disseminao do uso do teste de PSA foi baseada na grande possibilidade de deteco de tumores em estgio inicial, principalmente quando comparado ao exame de toque retal isoladamente. Alm disso, um exame de toque retal normal, no descarta a existncia de um cncer de prstata. Numerosas abordagens foram propostas para melhorar a acurcia do uso do PSA na deteco do cncer de prstata, incluindo a sua velocidade de duplicao, PSA livre, densidade de PSA e adequao do ponto de corte em funo da idade, raa ou grupo tnico, porm nenhuma delas tem eficcia clnica comprovada.

A orientao atual da Sociedade Americana de Urologia, bem como da Sociedade Brasileira de Urologia, estimula uma deciso conjunta entre o paciente e seu mdico no sentido de se fazer o exame de PSA rotineiramente nos pacientes com expectativa de vida acima de 10 anos, deixando claro para o paciente a possibilidade de diagnstico de tumores insignificantes e que no teriam impacto na sobrevida daquele indivduo.

O diagnstico do cncer de prstata s confirmado aps anlise histopatolgica de amostra de tecido prosttico. O simples aumento do PSA ou a alterao no toque retal no confirmam o diagnstico, mas so ferramentas importantes para indicar a bipsia. Na prtica clnica observamos muitas situaes benignas que podem causar o aumento do PSA como a Hiperplasia Prosttica Benigna ( HPB ) , prostatite e at mesmo ciclismo ou relao sexual podem aumentar o valor do PSA sem a presena do cncer da prostata.

O objetivo do rastreamento com PSA e toque retal indicar a bipsia da prosttica apenas aos pacientes que realmente tenham risco de serem portadores da neoplasia, evitando assim a indicao desnecessria de biopsias, reduzindo custos e complicaes deste procedimento.

Bipsia

Se h suspeita de cncer, realiza-se uma bipsia da prstata. Durante a bipsia o urologista obtm amostras do tecido da prstata atravs do reto.

As bipsias de prstata so feitas rotineiramente e raramente necessitam de hospitalizao.

As amostras de tecido da prstata so ento examinadas sob microscpio para determinar se h presena de clulas cancerosas e para avaliar as caractersticas microscpicas (ou escore de Gleason) de algum cncer encontrado.

O que escore de Gleason?

Escore de Gleason uma pontuao dada a um cncer de prstata baseada em sua aparncia microscpica. Escores maiores esto associados a piores prognsticos, j que so dados a cnceres mais agressivos.

O escore de Gleason composto pela soma de dois nmeros que variam de 1 a 5, variando de 2 (1+1) at 10 (5+5). Quanto mais alto o Gleason , mais agressivo o tumor.

  • Grau 1 - A prstata cancerosa se parece muito com o tecido normal. As glndulas so pequenas, bem-formadas e muito prximas.
  • Grau 2 - O tecido ainda possui glndulas bem formadas, mas elas so maiores e possuem mais tecido entre cada uma.
  • Grau 3 - O tecido ainda possui glndulas reconhecveis, mas as clulas so mais escuras. Em uma magnificao maior, algumas destas clulas deixaram as glndulas e esto comeando a invadir o tecido circundante.
  • Grau 4 - O tecido possui poucas glndulas reconhecveis. Muitas clulas esto invadindo o tecido circundante.
  • Grau 5 - O tecido no possui glndulas reconhecveis.

O escore de Gleason usado para ajudar a avaliar o prognstico de homens com cncer de prstata. Junto com outros parmetros, o escore de Gleason incorporado a uma estratgia de estadiamento do cncer de prstata que proporciona um prognstico e ajuda a guiar a terapia.

MEDICINA DIAGNSTICA

Uso da medicina nuclear no cncer de prstata

Um grande diferencial de sermos um grupo multiprofissional focado em apenas um diagnstico a possibilidade do uso de um arsenal maior para o diagnstico especifico do cncer de prstata. Ns temos o privilgio de contar com os melhores profissionais e os equipamentos mais modernos empregando esta tecnologia de ponta para termos o diagnstico mais preciso, avaliando o melhor tratamento para cada paciente individualmente.

CINTILOGRAFIA SSEA:

A cintilografia ssea um exame em que injetado pela veia uma substncia radioativa, um radiofrmaco que se distribui nos ossos. Este exame utilizado para detectar metstases sseas de cnceres da prstata.

Como feita a cintilografia ssea

A cintilografia ssea feita com a injeo pela veia do radiofrmaco. Depois de receber o radiofrmaco, o paciente pode voltar para casa, regressando cerca de 2-4 horas depois, dando tempo ao radiofrmaco para se distribuir.

Normalmente, o exame dura entre 30-40 minutos e o paciente no necessita de jejum, nem ter nenhum cuidado especial.

Neoplasia de prstata e PET-CT

O papel da PET-CT ainda limitado na avaliao do tumor primrio, estadiamento linfonodal e metasttico inicial e recidiva bioqumica. Porm j tem eficcia comprovada na avaliao de resposta a terapia, principalmente aps terapia de bloqueio hormonal.

Devido ao grande leque teraputico, aps o diagnstico da doena cada caso deve ser avaliado individualmente por uma equipe multiprofissional para que se opte pelo melhor tratamento para cada paciente.

Na escolha do tratamento devemos levar em conta fatores da doena como grau de agressividade do tumor ( Gleason ) e fatores do paciente como idade e morbidades. A escolha do tratamento ideal a pea fundamental do sucesso do tratamento, pois sempre devemos procurar a cura, mas nunca fazer com que o tratamento seja mais prejudicial ao paciente do que a prpria doena.

Com este objetivo fazemos uma avaliao multiprofissional desde urologista (medico cirurgio), oncologista, fisioterapeuta, psiclogos e clnico geral para que em grupo chegamos juntos na melhor opo teraputica para cada paciente. Este o objetivo do Hospital Santa Paula, no apenas tratar a doena mas sim o paciente, dando o melhor suporte possvel, sabendo que nenhum paciente igual ao outro, tornando cada paciente especial e o foco de uma equipe multiprofissional criada e preparada para dar todo o suporte necessrio neste momento de dificuldade.

Cirurgia

A remoo cirrgica da prstata, ou prostatectomia, um tratamento comum tanto para os cnceres de estgio precoce como para alguns casos selecionados de tumores mais avanados.

A prostatectomia radical eficiente contra tumores que ainda no se espalharam alm da prstata; com as taxas de cura dependendo dos fatores de risco como o nvel de PSA e escore de Gleason.

Junto a retirada da prstata (prostatectomia) tambm realizado a linfadenectomia, ou seja, retirado linfonodos plvicos que so focos frequentes de metstases do cncer de prstata. Este material ento enviado ao laboratrio de patologia que avalia a presena ou no de clulas tumorais nos linfonodos. Esta informao importante pois orienta o tratamento complementar e o seguimento no ps-operatrio.

Aps a cirurgia o acompanhamento e controle de cura se faz atravs do valor do PSA , a cirurgia dita curativa quando o PSA zera ( ficando em valores muito baixos ) e permanecendo inaltervel por mais de 5 anos. Caso o PSA suba durante o seguimento damos o diagnstico de recidiva bioqumica e passamos a segunda linha de tratamento.

A cirurgia tem como objetivo principal a cura da doena, mas em casos onde a doena j est mais avanada (fora da prstata) a simples remoo da prstata no retira toda a doena do paciente necessitando de tratamento complementar. Mas mesmo no sendo alcanado o objetivo principal da cura no paciente portador de cncer de prstata a cirurgia ajuda no controle local da doena alm de reduzir a velocidade de progresso de metstases a distncia.

Radioterapia e suas modalidades

Trata-se de um tratamento curativo para doena localizada ou localmente avanada. Poucos estudos com poder de detectar diferenas significativas (chamados estudos clnicos randomizados), compararam a radioterapia com a cirurgia, na tentativa de avaliar se existe um tratamento melhor que o outro. Apenas um estudo clnico randomizado comparou a prostatectomia radical e a radioterapia e demonstrou que a cirurgia previne mais a disseminao do tumor, reduzindo a possibilidade de metstases. (Paulson, Lin et al. 1982). A radioterapia pode ser indicada para alvio sintomtico de dores sseas ocasionadas por metstases.

Observao (watchful waiting) e Seguimento ativo (active surveillance)

A simples observao (do ingls watchful waiting), isto , apenas acompanhar os pacientes diagnosticados com cncer de prstata at que o paciente apresente sintomas e trat-los de forma paliativa, isto , no curativa, demonstrou ser uma modalidade de tratamento com piores resultados quando comparado cirurgia radical. Pacientes operados apresentaram maior sobrevida geral, melhor sobrevida relacionada ao cncer e menor chance de metstases ao longo da vida.

O seguimento ativo (do ingls active surveillance) uma modalidade onde o paciente conduzido atentamente, com exames peridicos, existindo a necessidade de submeter o paciente a novas bipsias, optando por no tratar de imediato pacientes portadores de tumores de baixo risco de progresso.

Desta forma, indicando o tratamento (seja prostatectomia radical seja radioterapia) somente aos pacientes em que o cncer progredir. Esta modalidade de tratamento tem a inteno de restringir a exposio aos riscos e complicaes conhecidas (como incontinncia urinria e disfuno sexual) a apenas os pacientes portadores de cncer no agressivos. Atualmente, devido a falta de acurcia em predizer quais pacientes so portadores de tumores de baixo-risco, o seguimento ativo indicado a apenas um grupo restrito de pacientes portadores de tumores pouco agressivos ou com expectativa de vida < 10-15 anos, seja pela idade avanada, seja pelas doenas que o paciente j apresenta, as chamadas comorbidades (fumo, presso alta, obesidade, sedentarismo...) que, por vezes, podem levar o paciente a morte antes do tumor progredir.

Terapia hormonal

A terapia hormonal usa medicamentos ou cirurgia para impedir que as clulas do cncer de prstata adquiram dihidrotestosterona (DHT), um hormnio produzido na prstata que necessrio para o crescimento e disperso da maioria das clulas do cncer de prstata. O bloqueio do DHT geralmente faz com que o cncer de prstata pare de crescer e at mesmo diminua. Entretanto, a terapia hormonal raramente cura o cncer de prstata porque os cnceres que inicialmente respondem terapia hormonal geralmente se tornam resistentes aps um ou dois anos. A terapia hormonal ento usada quando o cncer j se espalhou da prstata. Tambm pode ser administrada para alguns homens que esto sob radioterapia ou fizeram cirurgia, para prevenir o retorno de seu cncer.

A terapia hormonal para o cncer de prstata age nas vias metablicas que o corpo usa para produzir a DHT. Um ciclo de retroalimentao envolvendo os testculos,hipotlamo, hipfise, supra-renais e prstata controla os nveis sanguneos de DHT. Primeiro, os baixos nveis sanguneos de DHT estimulam o hipotlamo a produzir hormnio liberador de gonadotrofina (GnRH). O GnRH ento estimula a hipfise a produzir hormnio luteinizante (LH), o qual estimula os testculos a produzir testosterona. Finalmente, a testosterona dos testculos e a dehidroepiandrosterona das glndulas supra-renais estimulam a prstata a produzir mais DHT. A terapia hormonal diminui os nveis de DHT pois interrompe esta via metablica em algum ponto.

Existem diversas formas de terapia hormonal para o cncer de prstata:

  • Orquiectomia a cirurgia para remover os testculos. Como os testculos produzem a maior parte da testosterona do corpo, a sua remoo cirrgica faz com que os nveis de testosterona caiam logo em seguida. Com isso, a prstata no somente deixa de receber estmulo da testosterona para produzir mais DHT, como tambm no possui testosterona suficiente para transform-la em DHT.
  • Antiandrgenos so medicamentos como flutamida, bicalutamida, nilutamida, e acetato de ciproterona que diretamente bloqueiam as aes da testosterona e da DHT no interior das clulas do cncer de prstata.
  • Medicamentos que bloqueiam a produo dos andrgenos supra-renais como a DHEA incluem o cetoconazol e a aminoglutetimida. Como as glndulas supra-renais produzem somente cerca de 5% dos andrgenos do corpo, estes medicamentos so geralmente usados somente em combinao com outros mtodos que possam bloquear os 95% de andrgenos produzidos pelos testculos. Estes mtodos combinados so chamados de bloqueio andrognico total (BAT). O BAT tambm pode ser obtido com o uso de antiandrgenos.
  • A ao do hormnio liberador de gonadotrofina pode ser interrompida de duas maneiras. Os antagonistas do GnRH impedem a produo de LH diretamente, enquanto os agonistas do GnRH inibem o LH atravs de um processo de regulao para baixo (downregulation) aps um efeito de estimulao inicial. Abarelix um exemplo de antagonista do GnRH, enquanto os agonistas do GnRH incluem leuprolida, goserelin, triptorelin e buserelin.

Inicialmente, os agonistas do GnRH aumentam a produo do LH. Entretanto, como o constante fornecimento desta medicao no coincide com o ritmo de produo natural do corpo, a produo de LH e GnRH diminui aps algumas semanas.

Os tratamentos hormonais que mais tm sucesso so a orquiectomia e os agonistas do GnRH. Apesar de seu elevado custo, os agonistas do GnRH so geralmente escolhidos ao invs da orquiectomia, por questes cosmticas e emocionais.

Cada tratamento possui desvantagens que limitam seu uso em certas circunstncias. Apesar de a orquiectomia ser uma cirurgia de baixo risco, o impacto psicolgico da remoo dos testculos pode ser significante. A perda de testosterona tambm causa ondas de calor, ganho de peso, perda da libido, aumento das mama (ginecomastia),impotncia e osteoporose. Os agonistas do GnRH podem causar os mesmos efeitos da orquiectomia mas podem causar piores sintomas no incio do tratamento. Quando os agonistas do GnRH comeam a ser usados, os aumentos de testosterona podem levar a uma dor aumentada nos ossos (originada do cncer metasttico), ento antiandrgenos so usados para diminuir estes efeitos colaterais. Os estrgenos no so comumente utilizados pois eles aumentam o risco de doena cardiovascular etrombose. Os antiandrgenos geralmente no causam impotncia e geram menos dor nos ssos e massa muscular. O cetoconazol pode causar leses no fgado com o uso prologando e a aminoglutetimida pode causar rashes cutneos.

Complicaes e efeitos colaterais do tratamento do cncer de prstata:

prstata uma glndula masculina responsvel pela produo do smen e cresce induzida pelo hormnio masculino (testosterona).

Aps a prostatectomia o paciente no apresentar o volume ejaculatrio. No entanto o orgasmo (prazer) no alterado.

As complicaes mais importantes do tratamento cirrgico so a incontinncia urinria e a disfuno ertil, mas isto no significa que todos os pacientes iro apresenta-las.

Na cirurgia, quando o tumor est intra-prosttico (em estgio inicial), podemos tentar a realizao da prostatectomia com a tcnica de preservao dos nervos responsveis pela ereo e pela continncia urinria. Infelizmente, em casos onde o tumor est mais avanado e com acometimento dos nervos, a sua preservao nem sempre possvel, pois acarretaria em manter tecido doente ainda no paciente, e o objetivo maior do tratamento salvar sua vida.

Aps a cura, tanto a disfuno ertil como a incontinncia urinria podem ser tratadas com medicamentos associados ou no a cirurgia com uso de prteses.

As complicaes da radioterapia so semelhantes s da cirurgia, pois ao usar radiao para matar as clulas cancerosas tambm so danificados nervos. Duas complicaes exclusivas da radioterapia so a proctite e a cistite actnicas, causadas por efeito da radiao no reto e na bexiga. A hormonioterapia atua reduzindo os nveis da testosterona e levando a complicaes decorrentes do hipogonadismo (baixa dos hormnios masculinos) como fogachos (ondas de calor), perda ssea, reduo do libido e disfuno ertil.

Devido aos bons resultados do tratamento temos que avaliar tambm desejo do paciente em ser pai no futuro. Caso ainda deseje a paternidade, recomendamos e orientamos o congelamento de smen antes do incio do tratamento, pois, desta maneira, aps a cura, o paciente ainda poder desfrutar de uma vida saudvel e de boa qualidade por muitos anos.

Cncer de prstata avanado:

dito avanado o cncer que j est fora do seu stio original, ou seja, quando ocorrem metstases, que so implantes tumorais fora da prstata. Neste caso, alm do tratamento local da doena, realizamos tambm um tratamento especifico para cada leso. Com a ajuda da Medicina Nuclear podemos localizar as leses metastticas e realizar um tratamento especifico para cada uma delas.

TRATAMENTO DE DOR SSEA COM SAMRIO-153

O tratamento com EDTMP- samrio-153 tem como objetivo o controle da dor causada por metstases sseas (acometimento do osso pelas clulas do tumor).

O EDTMP-samrio-153 um material radioativo que tem a capacidade de ligao s leses sseas, onde realizar o seu efeito analgsico.

Reposta ao Tratamento

O tratamento com EDTMP-Samrio-153 tem uma probalidade de 60-80% de reduzir os sintomas dolorosos causados por metstases sseas (acometimento dos ossos pelas clulas do tumor).

Pode ocorrer uma piora transitria da dor nos primeiros dias aps a dose (geralmente nas primeiras 24 a 48 horas). Este fato pode ocorrer em cerca de 20% dos pacientes.

A melhora da dor em geral ocorre dentro de uma semana. A dor poder diminuir ou desaparecer por cerca de 2 a 4 meses. Uma nova aplicao poder ser reavaliada aps este perodo.

Falha do tratamento pode ocorrer em 10 a 30% dos casos.

O paciente pode utilizar a medicao analgsica durante os primeiros dias aps a aplicao do EDTMP-Samrio-153 e reduzir gradativamente a dose, de acordo com a resposta ao tratamento.

O tratamento do cncer de prstata deve ser realizado por uma equipe multiprofissional composta por diversos especialistas altamente qualificados, cada um responsvel por diferentes cuidados e demandas de cada paciente. Esta equipe de profissionais, composta por diversas especialidades, conhecida como Equipe de Atendimento Multidisciplinar, sendo formada por oncologistas clnicos, cirurgies, radioterapeutas, enfermeiras, farmacuticos, nutricionistas, fisioterapeutas e psiclogos.

Outros grupos com formao especializada, tais como radiologistas, patologistas e especialistas em cuidados paliativos tambm contribuem para o atendimento de pessoas com cncer e compem, ao longo das diversas fases do tratamento, a equipe de atendimento do paciente.

No momento do diagnstico e do tratamento efetivo, a presena de uma equipe multidisciplinar definida melhora a discusso dos casos e afetava positivamente o planejamento e implementao da terapia, com maior adeso s recomendaes e maior eficincia na tomada de decises clnicas, na informao dos pacientes e nos encaminhamentos para especialidades.

Junto com o Hospital Santa Paula contamos com uma equipe multiprofissional e estrutura hospitalar moderna para fornecer o que h de melhor a nossos pacientes.

O cncer de prstata tem muitas opes de tratamento que podem levar a resultados muito bons. O prognstico deve ser feito aps avaliao criteriosa de cada caso.

Com o objetivo de oferecer o melhor tratamento disponvel, ns do Hospital Santa Paula criamos uma unidade especifica para o acompanhamento do paciente com cncer de prstata com foco na manuteno da boa qualidade de vida, pois acreditamos que no basta curar a doena, temos que tratar o paciente!